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貧血

赤血球の評価を行う際は、ヘマトクリット(Ht)値で、赤血球数の間接的評価が可能です。Ht値もヘモグロビン(Hb)濃度も、赤血球数も、得られる情報は同じです。赤血球が増えれば、Ht値もHb値も上がりますし、下がれば下がります。

貧血所見
病歴
 家族歴
 運動不耐性・失神
 FeLV・FIV・FIP感染
 栄養不良・吸収不良
 慢性炎症・腫瘍
検査所見
 蒼白・黄疸・点状出血・斑状出血
 リンパ節の腫大
 肝腫・脾腫
 頻脈・心雑音・心肥大
 糞便中の潜血
 血尿

犬や猫の貧血の主要な症状は、蒼白や黄疸を呈する粘膜、運動不耐性や活動性の低下です。急性にみられることもありますし、慢性症状となる場合もあります。重篤度も様々です。猫では、Htが閾値を下回るまでは無症状ですが、下回ると急性の症状を示したりします。貧血を呈する症例には、飼い主にいくつかの質問をしておくといいでしょう。

  1.  現在、薬剤の服用をしているか。
    薬剤によっては、溶血、消化管出血、骨髄低形成を引き起こすものがあります。
  2.  飼い主が、出血や黒色便(タール便)を見たことがあるか。
     胃潰瘍や腫瘍による消化管出血は、鉄欠乏性貧血を引き起こします。
  3.  ノミに気づいたことがあるか。
     重度のノミ寄生は、鉄欠乏性貧血を引き起こします。
  4.  FeLVやFIVの検査を受けたことがあるか。
    レトロウイルスは、骨髄低形成、骨髄異形成、白血病の原因になって、血球減少症を引き起こします。
  5.  ダニに気づいたことがあるか。
     エールリヒア症は骨髄低形成を引き起こすことがありますし、何といってもバベシア症には要注意です。
  6.  最近のワクチン接種歴
     弱毒性生ワクチンは血小板機能障害や血小板減少症による出血を起こすことがあり、免疫介在性溶血を誘発することもあります。
  7.  雌犬に対して、誤交配や堕胎のためにホルモン注射をしたか。
     エストロジェン誘導体は、骨髄無形成・低形成の原因となることがあります。

粘膜の蒼白がみられるのであれば、その状態が低循環によるものか、貧血によるものかを判断しなければなりません。とにかくHt値を測定しましょう。心血管系疾患や低循環であるならば、Ht値は正常です。貧血ならHt値は低値です。輸血による希釈性の貧血には注意をしましょう。

蒼白を呈しているなら、点状出血、斑状出血、深部出血の有無を検討します。これらの所見は、血小板や凝固因子の欠乏による出血と二次性貧血を示唆します。エバンス症候群、播種性血管内凝固(DIC)、急性白血病を発症すると認められます。

貧血を伴う疾患は、リンパ節腫大や肝脾腫がみられます。リンパ節や脾臓など、リンパ網内系器官には注意を払っておくべきでしょう。血管内溶血がみられる犬の腹部X線検査で、異内に溶血の誘因となる亜鉛の産生源となる金属性異物が認められることもあります。

貧血・肝脾腫・リンパ節腫大を起こす主な疾患
リンパ腫・ヘモプラズマ症・急性白血病
エールリヒア症・全身性肥満細胞腫
骨髄低形成・免疫介在性溶血性貧血
脾臓機能亢進症

貧血の程度は、Ht値を目安に考えます。貧血が重度である場合、出血、慢性疾患に伴う貧血、腎性貧血、鉄欠乏性貧血は除外できます。これらの疾患では、Ht値の重度な低下は起きません。重度の貧血を呈しているなら、溶血か骨髄疾患が原因であると考えるのが一般的です。

貧血の目安(Ht値)

 
軽度
中等度
重度
30~35%
18~30%
18%以下
20~25%
15~20%
15%以下

症状の重篤度も、貧血の原因の推測に寄与します。重度の貧血が認められる犬や猫でも、症状が軽度であれば、貧血の原因が慢性的である場合が多くて、骨髄疾患が原因である、と推察したりします。溶血などの急性の原因では、貧血も重度ですが、症状も重度です。代償機構が適応できていないためです。

Ht値を測定する際には、血漿中の黄疸や溶血を確認して、蛋白量(TP)も測定します。スライド凝集試験や血液塗抹の観察も行っておくといいでしょう。血球計算は、機器類が設置されている病院なら院内で十分ですが、ないなら検査機関で測定してもらうのがいいかと思います。

貧血の分類

再生性

失血(48~96時間以後)
溶血
低再生性鉄欠乏性貧血
非再生性




慢性疾患による貧血
腎疾患による貧血
骨髄疾患
失血/溶血(最初の48~96時間)
内分泌疾患による貧血

貧血であるとわかったら、貧血が再生性か、非再生性か、を判別します。検査で網状赤血球数を計測するか、血液塗末において、多染性赤血球の有無を調べます。

再生性貧血は、常に骨髄外の病因で生じます。循環血液中への網状赤血球や多染性赤血球(幼弱赤血球)の出現は、骨髄の正常な機能を示します。再生性貧血は、溶血や失血からのみ生じます。非再生性貧血は、赤血球系低形成、慢性炎症性疾患、慢性腎臓病、急性出血や溶血(初期)など、骨髄・骨髄外の病因で起こります。再生性貧血は急性、非再生性貧血は慢性であることが多いです。

血液塗抹で、骨髄が貧血に対して適切に反応しているか、を調べましょう。赤血球の大きさと形態、自己凝集の有無、白血球と血小板の概数と形態、有核赤血球の有無、多染性赤血球の有無(←再生性貧血の指標)、赤血球への寄生虫の有無がわかります。確定診断できないときは、検査機関で専門医に依頼をするといいと思います。

赤血球形態異常について

形態異常関連疾患
大赤血球症

再生像、FeLVまたはFIV感染、赤血球生成異常(骨髄疾患)
プードルに特徴的な形態
小赤血球症

鉄欠乏、門脈体循環シャント、多血症(赤血球増加症)
犬種特異性(秋田、柴、シャー・ペイ)
低色素鉄欠乏
多染性再生像
奇形赤血球再生像、鉄欠乏、脾臓機能低下症
破砕赤血球(断片化)

細小血管障害、血管肉腫、播種性血管内凝固
脾臓機能低下症
球状赤血球免疫介在性溶血性貧血、単核食細胞系腫瘍、亜鉛中毒
有棘赤血球(棘状赤血球)血管肉腫、肝疾患、脾臓機能低下症
棘状赤血球(鋸歯状)アーチファクト、腎疾患、ピルビン酸キナーゼ欠乏性貧血
楕円赤血球先天性楕円赤血球症(犬)
ハインツ小体赤血球の酸化障害
ハウエル・ジョリー小体再生像、脾臓機能低下症
赤血球自己凝集免疫介在性溶血性貧血
赤芽球症

髄外造血、再生像、鉛中毒、血管肉腫
犬種特異性(シュナウザー、ダックスフンド)
汎血球減少症骨髄疾患、脾臓機能亢進症

貧血の症例において、血球計算と網状赤血球数を計測しておくことは、再生性を評価するには最適のデータです。網状赤血球数は、Ht値の低下に伴って増加するので、解釈には注意を要します。Ht値が30%で、網状赤血球数120,000/μLか4%というのは適切な反応をしていることを意味しますが、Ht値が10%では適切な反応ではありません。

  •  赤血球が大球性で低色素性なら、貧血でも多数の網状赤血球が存在していて、貧血は再生性である可能性が高いです。網状赤血球は、成熟した赤血球よりも大きくて、ヘモグロビン含有量が少ないのが特徴です。
  •  網状赤血球数が、120,000/μLもしくは4%を超えていて、貧血が軽度か中等度なら、再生性である可能性が高いです。

失血すると、低蛋白血症になりますが、溶血ではそうはならないので、血漿中のTP濃度を測定するのも、再生性貧血の評価に役立ちます。

失血と溶血の鑑別

 失血溶血
蛋白濃度
出血
黄疸
Hb血症
球状赤血球
ヘモジデリン尿症
赤血球自己凝集
直接クームス試験
脾腫
赤血球の変化

あり
なし
なし
なし
なし
なし
陰性
なし
なし

なし
あり
あり
あり
あり
時々
陽性
あり
あり


再生性貧血

貧血を治療するには、治療開始前にも全血を採取することです。一般的に、貧血を呈して来院する動物は、状態が悪く、容態が安定するまで血液を採取できないことがあります。血液検査の値は、処置によって変化しますので、貧血の治療前にも確認が必要になります。再生性貧血は、非再生性貧血に比べて急性に起こるので、より積極的に治療が必要になります。容態が安定して、再生性貧血と診断されれば、特異的な治療を開始しましょう。

 失血性貧血

急性に失血が起こると、48~96時間以内に網状赤血球の増加(再生)がみられます。事故での外傷や重篤な出血が起こった直後であれば、通常、非再生性の貧血がみられて、血清(血漿)蛋白濃度は、低値傾向を示します。処置としては、出血部位をみつけて止血することです。

出血が全身性の止血異常によるものであれば、それを特定して、特異的な治療を行います。急性失血に起因した貧血を呈する症例では、電解質製剤を用いた積極的な静脈内輸液治療や輸血がしばしば必要となります。

 溶血性貧血

骨髄過形成が起こって、赤血球が破壊されて起こります。貧血が起こるまでには、相当数の赤血球が破壊されていて、初期では骨髄がまだ再生反応の準備ができていないために、非再生状態になっています。免疫介在性溶血性貧血の中には、骨髄での赤血球系前駆細胞が破壊されて再生反応が欠如している場合もあります。

溶血性貧血は、発生機序で、血管外溶血と血管内溶血に分類されます。先天的な場合と、後天的な場合とがあります。溶血性貧血の多くは、後天性の血管外溶血です。

血管外溶血では、赤血球が脾臓、肝臓、骨髄に存在する単核食細胞によって貪食作用を受けて、破壊されます。赤血球が貪食される引き金は、寄生虫やハインツ小体などの細胞内封入体、IgGやIgMによる赤血球膜の被覆などによる刺激です。先天的な赤血球酵素欠損もまた血管外溶血を起こします。単核食細胞が一旦、異常な赤血球を認識すると、急速にそれらを貪食するようになって、結果として循環赤血球数が減少して、特異的な形態変化を示す細胞(球状赤血球)が出現します。

赤血球の破壊が持続すると、貧血が顕著になりますが、球状赤血球は、赤血球の生き残りと考えられていて、単核食細胞が赤血球の細胞質と膜を食した後に、膜が封じ直されてできたものと考えられます。そのために、赤血球が余剰膜を失って、セントラルペーラーが消失しています。

球状赤血球は、免疫介在性溶血性貧血(IMHA)に特徴的な所見ですが、バベシア感染や亜鉛中毒でもみられることがあります。溶血性貧血は、犬で最も頻繁にみられる血管外溶血性貧血です。猫では、βラクタム系抗菌薬による薬物性溶血とヘモプラズマ症が最も頻繁にみられる血管外溶血性貧血です。

血管内溶血は、赤血球の直接的溶解の結果で起こるものです。原因は、抗体による補体活性化(溶血性貧血など)、感染性病原体(バベシアなど)、薬物・毒物、代謝の不均衡、DICや微小血管障害で、赤血球が破壊・溶解されるためです。血管肉腫によるDIC、亜鉛中毒、低リン血症(インスリン治療時など)以外は、そう多く起こるものではありません。先天的には、酵素異常(フォスフォフルクトキナーゼ欠乏症)で起こることがあります。

症状

  •  先天性の溶血性貧血の犬では、慢性的に貧血を呈している場合がよくあります。フォスフォフルクトキナーゼ欠乏症は、興奮時や運動後に急性に生じます。
  •  後天性溶血性貧血は、黄疸を伴ったり伴わなかったりしますが、粘膜が蒼白で、急性症状を示すのが一般的です。
  •  脾腫も顕著な所見の一つです。
  •  血小板減少症を併発(エバンス症候群やDIC)していると、点状出血や斑状出血を認めることがあります。

診断
溶血性貧血の診断は、血液塗抹を精査して、血液標本を用いて自己凝集試験を行います。自己凝集試験は、スライドグラスに抗凝固液を1滴滴下して、生理食塩水で5倍か10倍に薄めた血液によって、自己凝集と連銭形成を区別します。猫では連銭形成は一般的ですが、犬はまれです。

赤血球に結合したIgを直接クームス試験で検出して、免疫介在性溶血を診断します。ヘモプラズマや一部の薬物も陽性反応がでるので、結果の解釈には注意が必要です。自己凝集が確認されていれば、赤血球表面にIgの存在が証明されているので、クームス試験は不要です。寒冷凝集は、ヘモプラズマ症の猫でみられます。赤血球表面のIgMが関与しています。

治療
免疫介在性の破壊とは関連しない溶血性貧血は、原因を除去して、支持療法で治療します。原因として考えられるのは、薬物性・中毒、胃内異物、感染病原体(バベシアなど)です。ドキシサイクリン(5~10mg/kg、経口、BID)を4週間程度投与することで、ヘモプラズマ症の猫やエールリヒア症の犬の症状は改善してきます。

 免疫介在性溶血性貧血(IMHA)

犬で最も一般的にみられる溶血性貧血で、多くは原発性で、どれだけ検査をしたところで原因はわかりません。IMHAは、赤血球が主にIgGで覆われていて、脾臓や肝臓で貪食されてしまいます。結果として、球状赤血球が生じるので、貧血の犬で、血液塗抹に球状赤血球が認められたら、IMHAを強く疑ってみましょう。

症状
抑うつ、運動不耐性、粘膜蒼白、黄疸がみられて、嘔吐や腹部の疼痛を伴うこともあります。点状出血や斑状出血、脾腫や心雑音もみられることがあります。黄疸を認める症例は、通常、自己凝集も認められて、急性IMHAの犬の中には、多発性血栓塞栓症が起こったり、治療に対する反応性が悪く、急激に重篤な状態に陥ることがあります。

診断
急性の貧血に陥った犬で、赤血球の自己凝集と球状赤血球を伴う多染性が認められた場合は、IMHAの特徴的な所見です。凝集反応がみられたらクームス試験は不要です。

クームス試験陰性でも、免疫抑制剤に反応するIMHAがあります。貪食を誘導するには十分なIgGや補体分子が赤血球膜に結合しているものの、クームス試験では陽性を示すほどではないためと考えられます。症例が、すでにステロイドを投与されているために、赤血球表面の抗体が減っていることも一因としてあります。

治療
免疫抑制量のプレドニゾロン(2~4mg/kg、BID)が原発性IMHAの第一選択薬です。デキサメタゾンは、初期の治療には用いますが、長期間の維持療法には使えません。胃・腸管潰瘍や膵炎の原因となる可能性が高いことと、脳からの抑制反応があるためです。犬では、プレドニゾロンとデキサメタゾンの有効性に差はなく、わざわざデキサメタゾンを用いる必要もありません。猫では、デキサメタゾン(4mg/Head、経口、1~2週間毎)が有効です。

ステロイドは、単核食細胞の活性抑制、赤血球に結合する補体と抗体の減少、Ig産生の抑制によって作用が発現します。Ig産生の抑制効果はゆっくりですが、他は速やかな効果があります。しかしながら、黄疸と自己凝集を認める急性症例では、積極的なステロイド療法に関わらず、肝・腎・肺の血栓塞栓症で死亡することがあります。その場合は、シクロフォスファミドを、200~300mg/㎡で、5~10分以上かけて静脈内投与するか、経口投与をします。このような症例では、デキサメタゾン(1~2mg/kg)を静脈内投与した方がいいようです。

DICや血栓症の危険が高い症例には、予防的にヘパリンを投与しておくこともあります。50~75IU/kgを、皮下投与で8時間毎に行うと行うといいようですが、この用量では活性化凝固時間や活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)の延長は起こりません。また、低用量のアスピリン(0.5mg/kg、SID)の投与は、IMHAの死亡率の低下に寄与するようです。

前大静脈の血栓症では、重篤な胸水貯留が起きますので、それを避けるためと、凝集した赤血球の微小凝集を微小循環から流しだすために、積極的な輸液療法を行います。貧血の程度によっては、輸液による血液希釈が有害になることもありますので、注意は必要です。酸素吸入を行うこともありますが、Ht値が低い状態では、あまり意味がありません。

維持療法は、プレドニゾロン(1mg/kg、経口、48時間毎)に、アザチオプリン(50mg/㎡、経口、24~48時間毎)を併用することもあります。アザチオプリンによる骨髄抑制や肝毒性が認められたら、用量を下げるか、アザチオプリンの投薬を中止します。猫では、クロラムブシルが、毒性が低くて効果的な免疫抑制剤で、20mg/㎡の経口投与を2週間毎に行うといいようです。ステロイドに反応しない症例や、ステロイド性の糖尿病を発症した猫に用いるといいでしょう。猫にアザチオプリンは、副作用(骨髄抑制)が強いので使いません。

IMHAの犬や猫は、長期間の治療が必要です。2~3週間毎に、血液検査を行って貧血の再評価を行いながら、免疫抑制剤を25~50%ずつ減量していきます。薬物が中止できるまで、もしくは再発するまで、続けます。再発したら、効果のあった用量に戻します。

IMHAの治療に対するジレンマは、輸血を行うかどうか、です。救急処置として必要なら実施すべきなのでしょうが、IMHAを呈している症例は、輸血される赤血球も破壊する傾向にあるはずです。しかしながら、輸血が行われなければ、赤血球がなくて、死に至るという状態であれば、行わないわけにはいきません。このような場合、デキサメタゾン(0.5~1mg/kg、iv)で前処置して、静脈内輸液を継続して、ヘパリン療法を継続します。


非再生性貧血

犬では、慢性疾患による貧血以外の非再生性貧血は、再生性貧血ほど多くありません。猫は逆です。非再生性貧血の方がよくみられます。

非再生性貧血には、慢性疾患による貧血、骨髄疾患、腎疾患による貧血、急性の失血・溶血、内分泌疾患による貧血があります。内分泌疾患による貧血は、多くの場合、軽度で、甲状腺機能低下症や副腎皮質機能低下症の偶発的な所見です。

一般的に、非再生性貧血は慢性的で、赤血球全体量に対する生理的な適応が起こっています。なので、無症状の犬や猫に、定期検査を行った際に、偶然みつかることもあります。但し、急速な失血と溶血による非再生性貧血は急性症状がみられますので、注意しましょう。骨髄が再生性の網状赤血球反応を起こす時間がないために起こります。急な失血と溶血の場合と、慢性的な心疾患や敗血症による発症を区別できるようにしておきましょう。

非再生性貧血の犬や猫の赤血球は、一般的には、正球性で、正色素性です。FeLV・FIV感染の低形成性貧血の猫では、大球性で、正色素性になります。ちなみに、鉄欠乏性貧血は、小球性で、低色素性です。

非再生性貧血における赤血球再生像の欠如は、原発性もしくは続発性の骨髄の異常を反映しているので、身体検査・血液検査・尿検査による髄外性の原因を除外して、骨髄吸引や生検を行います。

 慢性疾患による貧血

非再生性貧血で最も頻発するのは、慢性疾患による貧血です。しかしながら、貧血は軽度で、症状を呈している症例もほとんどなくて、癌や感染症などの原疾患を精査しているときにみつかることの多い貧血です。慢性炎症性疾患、退行性疾患、腫瘍性疾患に続発して進行します。

慢性疾患による貧血は、Ht値が、犬で20%半ば~30%前半、猫で10%後半~20%半ばの範囲です。これ以下の数値になれば、慢性疾患による貧血は除外できます。赤血球は、正球性・正色素性で、原発疾患による血球数の変化が血液検査でみられます。

持続する炎症や腫瘍の進行によって、鉄が骨髄単核食細胞中に隔離されてしまって、赤血球前駆細胞が正常な赤血球生成のために鉄を利用できなくなります。主として、炎症時に好中球から放出されるラクトフェリンやその他の急性相反応蛋白を介して起こります。このため、血清中の鉄濃度は低下していて、Hb飽和度も低くなっています。骨髄中の鉄の貯蔵量は、増加しています。鉄欠乏性貧血との鑑別を行うためには、骨髄内の鉄の貯蔵量を評価することが重要になります。

慢性疾患による貧血は、特別な治療は不要です。原疾患を治療すれば、貧血は解消します。

 骨髄疾患

腫瘍性、低形成性、異形成性の骨髄疾患が貧血やその他の血球減少症を引き起こす可能性があります。腫瘍細胞や炎症細胞によって、正常な赤血球系前駆細胞が追い出されてしまう状態(骨髄癆)、赤血球系前駆細胞の不足や欠如(低形成・無形成)、赤血球系前駆細胞の成熟停止(異形成)などが認められます。赤芽球癆を除いて、これらの疾患では、二系統以上の血球細胞系統に影響がみられることが多くて、貧血だけではなく、血球減少症や汎血球減少症を呈します。

疾患は慢性的で、基礎疾患の症状の有無に関係なく、貧血症状が認められます。確定診断には、骨髄標本の細胞診や病理組織学的検査、可能であれば感染性病原体(FeLV、FIV、エールリヒアなど)を特定する必要があります。

貧血を起こす骨髄疾患

骨髄(または赤血球系)の
無形成・低形成


FeLV・FIV
免疫介在性疾患
エストロジェンやその他の薬剤性
特発性
骨髄癆






急性・慢性白血病
多発性骨髄腫
リンパ腫
全身性肥満細胞腫
悪性組織球腫
転移性癌腫
ヒストプラズマ症
骨髄異形成

FeLV・FIV
特発性
骨髄線維症


FeLV
ピルビン酸キナーゼ欠乏症
特発性
骨硬化症/大理石骨病FeLV

注) 骨髄癆、骨髄異形成、骨髄線維症、骨硬化症/大理石骨病については、血球減少症の項に記載しています。

骨髄(または赤血球形)の無形成・低形成(赤芽球癆)
骨髄無形成・低形成では、すべての骨髄細胞系統の無形成や低形成、もしくは、赤血球系前駆細胞の無形成・低形成(赤芽球癆)があります。さまざまな病原体や疾患によって、貧血や血球減少症が引き起こされます。

赤芽球癆では、Ht値が15%以下になります。血液検査でみられる所見は、重度の正球性正色素性非再生性貧血が唯一です。犬で、循環血液中に球状赤血球が認められることがあって、そのうちの半数以上がクームス試験陽性で、その貧血は免疫療法に対して反応します。免疫介在性の何らかの機序が働いている可能性が示唆されます。

FeLVやFIVの猫では、網状赤血球を欠いた大赤血球症がみられます。レトロウイルスの感染で、赤血球系異形成や赤血球形の造血異常の結果、赤血球容積が増大するためと考えられます。猫で、赤芽球癆の疑いあれば、FeLV・FIV検査を行います。骨髄吸引や骨髄生検も、他の骨髄疾患を除外するために行うといいでしょう。FeLVの膜蛋白p15Eは、in vitro試験で赤血球生成を抑制するので、このウイルス蛋白がFeVLによる赤芽球癆の原因と思われます。FeLV起因の貧血は重度で、Ht値が10%以下になることもあって、支持療法を行っても容態が回復しないことが多くて、予後不良です。インターフェロンの経口投与で、症状が改善することがありますが、貧血は改善しません。

赤芽球癆で、FeLV陰性の猫は、クームス試験が陽性を示すことがあって、免疫抑制量のステロイドが効果的です。プレドニゾロンを連日もしくは隔日投与する方法と、デキサメタゾン(4mg/Head)を1~2週間毎に使用する方法があります。猫では、ステロイド性の肝疾患や糖尿病にはなりづらくて、比較的安全で効果的です。内因性エリスロポエチン活性が、正常な猫よりも高くなっているので、ヒト組み換えエリスロポエチンの投与は行えません。

赤芽球癆は、免疫学的要因によると思われることが多くて、抗体が赤血球系前駆細胞に直接作用する以外の機序がIMHAに似ています。クームス試験に陽性反応を示して、免疫抑制療法や支持療法によく反応します。

骨髄吸引による細胞診では、赤芽球系の低形成が認められることもありますが、幼若な赤血球系前駆細胞の過形成と多染性あるいは正染性赤芽球の段階にある成熟停止が認められることもあります。一般的には、赤芽球系低形成→赤芽球癆、分化停止を伴う赤芽球系過形成→赤血球系再生遅延を伴うIMHA、と厳密に分別されます。臨床的には、同様の病態を示して、同様の治療に反応します。

IMHAの維持に用いられる治療方法が、赤芽球癆の犬に推奨されます。プレドニゾロンを、2~4mg/kg、経口、1日1回投与と、必要に応じてアザチオプリン50mg/㎡(経口、SID)の併用投与を行います。猫では、デキサメタゾンの単独投与か、クロラムブシル(20mg/㎡、経口、2週間毎)を併用します。回復までは、2~3ヶ月かかるので、長期間の治療が必要です。生涯、治療が必要な症例もあります。

 腎疾患による貧血

腎臓は、赤血球生成の刺激因子となるエリスロポエチン(Epo)を産生する主要な器官です。慢性腎不全では、赤血球寿命は正常に比べて著しく短くなりますし、消化管出血もみられますし、上皮小体ホルモン濃度の上昇もあって、赤血球生成が抑制されます。このため腎疾患を有する症例では、貧血が高率に認められます。貧血は、正球性正染色性で、網状赤血球はほとんど認められません。

腎疾患によるHt値は、概ね20~30%前半ですが、中には20%以下になることもあります。腎疾患では、徹底した輸液療法を行いますが、来院時は脱水症状のために、貧血が顕著でなく、輸液を行ってHt値が低下していることに気づく場合がありますので、注意が必要です。

腎機能が改善すると、全体の赤血球量は増加してきます。ヒト組み換えエリスロポエチンが、慢性腎不全の貧血に対して効果的です。Ht値が、20~25%に戻るまで、100~150IU/kgで、週に2回、皮下投与します。戻れば、以後は、投与間隔を延長します。治療開始後、3~4週間で正常に戻る傾向があります。Epoは、犬や猫には異種蛋白ですから、抗体反応が起こって、長期治療(6~8週間)で効果がなくなるのが通常です。

 急性の失血・溶血

急性に出血や溶血が起こった後、骨髄が再生反応として十分量の網状赤血球を放出するには、約48~96時間かかります。なので、失血性貧血や溶血性貧血は、回復初期には非再生性になります。

急性失血の多くに、重度の出血を示す病歴や所見が認められます。出血の明らかな原因がみつからなかったり、多発性の出血がみられる症例では、凝固障害を調べるために、止血系の検査を実施しましょう。

体内の出血が、徹底した検査を行った後に、ようやく見つかることがあります。一旦、出血が止まったら、貧血は通常、数日~数週間で改善します。出血が認められたとき、最初に行う処置は、支持療法のほか、電解質補正などを行うことです。必要に応じて、輸血も考慮に入れましょう。

低再生性貧血(鉄欠乏性貧血)

鉄欠乏性貧血は、非再生性貧血と考えられていましたが、軽度~中等度の再生像がよく認められます。赤血球が、小球性・低色素性の赤血球で、非再生性貧血の赤血球(正球性・正色素性)とは異なります。血液検査では、小球性赤血球、低色素性赤血球、軽度の再生像、血小板増加症が典型的です。小球性・低色素性の貧血を評価する際は、門脈シャントや犬種特異的(秋田・柴・シャーペイ)に小赤血球症が起きることを考慮しましょう。

慢性的な失血をしている犬や、離乳直後の猫で診断されることが多くて、鉄分の補給を行うことによって、急速に改善します。成猫では、ほとんどみられません。

犬では、消化管潰瘍や腫瘍、内部寄生虫(鉤虫)による消化管出血、大量のノミが寄生している場合、鉄の枯渇を引き起こすような慢性の失血を認めます。下痢、メレナ、血便などの消化器症状を訴えて来院することが、よくあります。泌尿・生殖器系出血や医原性の血液喪失は、ほとんどありません。

主な原因が、慢性的な消化管出血なので、糞便の潜血反応を検査します。糞便中に潜血がみられたら、消化管の腫瘍の有無を精査しましょう。鉄欠乏性貧血に関連する腫瘍としては、平滑筋腫、平滑筋肉腫、リンパ腫などがあります。貧血で、便潜血陽性で、消化管症状を呈していない犬では、空腸の腫瘍が最もよく診断されるパターンです。

胃・十二指腸潰瘍に続発する慢性の上部消化管出血も鉄欠乏性貧血を引き起こしますが、この疾患の場合、嘔吐、吐血、体重減少などの消化管に関連する症状が認められます。子犬や子猫に鉄欠乏性貧血の疑いがあれば、糞便検査で鉤虫の虫卵の有無をチェックして、ノミの寄生もよく見ておきましょう。

原発性の原因が取り除かれると、鉄欠乏性貧血は、6~8週間で改善します。原因を除去できるのであれば、鉄分の補給は必要なく、市販の食事を与えておけば大丈夫です。食事中に必要な鉄の量は、約1.3mg/kg/日です。

輸血療法

輸血は、日本の獣医学分野では、それほど進歩していません。行われるのは、貧血を呈する症例に対して、全血を輸血して、循環血流の増加と酸素運搬能を回復させるために実施される程度のようです。凝固因子が必要である症例にも行います。IMHAの犬に輸血を行う際には、重大な輸血反応が起こる可能性が高いので、十分に注意を払う必要があります。

血液型
犬でもいくつかの血液型が知られていて、犬赤血球抗原(DEA)1.1と1.2と、DEA3~8が知られています。犬は、血液型抗原に対する自然抗体を持っていませんが、輸血後に抗体が検出されることがあります。

DEA1.1と1.2、DEA7に陽性の血液を輸血すると、輸血反応の起こることがあります。供血犬は、それらの抗原に対して陰性でなくてはなりません。しかしながら、犬は、臨床的に、明らかな溶血による副反応は稀です。血液型が判明していなくても、供血犬からの輸血は、比較的、安全です。

猫の血液型は、A、B、AB型があります。猫種によっても、その割合は異なります。B型の猫に、A型の血液を輸血すると、致命的な輸血反応が起こりやすいので、猫は、常に、交差適合試験と血液型検査を行います。B型の猫には、B型の猫の血液を輸血します。

輸血の注意点
血液は、冷蔵で保存されますが、投与前や投与中には、適温に温めます。過度に加温してしまうと、フィブリノーゲンの析出や自己凝集が起こる可能性があるので、注意が必要です。

投与は、橈側皮静脈から、ゆっくりと投与します。投与速度は、厳密ではないですが、1日の投与量で20mL/kg/日を越えないようにします。心疾患があると、5mL/kg/日程度でしか耐えられない場合があります。血液は、6時間以上、室温下に置かないようにします。6時間以上室温に置くと、細菌感染を受けていると考えていいようです。長くても4時間程度で投与できるように考慮するといいでしょう。

血液は、乳酸リンゲルと一緒に投与してはいけません。クエン酸によって、カルシウムキレートが起こって、凝固塊形成が起きることがあります。点滴をするなら、生理食塩水を使いましょう。

 輸血の副作用

副作用には、免疫介在性のものと、非免疫介在性のものがあります。免疫介在性の反応では、蕁麻疹、溶血、発熱があります。非免疫介在性の副作用には、輸血過剰による循環への過度の負荷、クエン酸中毒、病気の伝播、古い血液が輸血された場合に起こる代謝の負担などです。

即時性の免疫介在性の症状は、輸血開始数分後にみられて、振戦、嘔吐、発熱があります。犬ではあまり起こらないのですが、猫は注意しましょう。遅発性の溶血反応はより起こりやすく、初めは、輸血数日後に予期しないHt値の減少としてみられて、Hb血症、Hb尿症、高ビリルビン血症を伴います。

循環への過度の負担は、嘔吐、呼吸困難、発咳として発現します。クエン酸中毒は、輸血速度が速すぎる時、肝臓がクエン酸を代謝できない時にみられます。クエン酸中毒は、低カルシウム血症と関連していて、振戦や不整脈を来たします。そのような反応がみられたら、輸血速度を遅くするか、輸血を中止します。